Mogelijk miljoen Nederlanders extra aan de cholesterolverlagers door nieuwe richtlijn

Zelden klonk er onder huisartsen zoveel rumoer om het veranderen van één getalletje. Een simpele bloedwaarde. Om het te laten bepalen hoeven de dokters slechts een van de tweehonderd hokjes aan te kruisen op het formulier voor bloedonderzoek: lipiden. Oftewel: cholesterol. Het kost je als patiënt een paar minuutjes bij de prikpost, tweemaal per jaar. Bandje om de bovenarm, naald in de binnenkant van de elleboog, een klein buisje vult zich met bloed. Dat gaat naar het ziekenhuislab. Routinewerk − miljoenen mensen hebben een te hoog cholesterol.

^{Wilt u dit artikel liever beluisteren? Hieronder staat de door Blendle voorgelezen versie}

Binnen een dag staan de bloedwaarden op het scherm van de huisarts. De 64-jarige patiënt die jaren terug een hartinfarct kreeg, weet dan: is mijn ‘slechte’ LDL-cholesterol 2,3, dan is er niks aan de hand. Maar is het hoger dan 2,5, dan maant de huisarts mij tot een vetarmer dieet en meer beweging, of schrijft me cholesterolverlagers voor, statines, die 2,1 miljoen Nederlanders al slikken. Anders krijg ik binnen afzienbare tijd misschien weer een hartaanval, of een herseninfarct.

Acht jaar lang was het getalletje 2,5. Tot twee maanden geleden. Sindsdien is 2,3 opeens geen gezonde waarde meer, maar moet het LDL volgens een nieuwe richtlijn verder omlaag, naar 1,8. Het betekent: nog meer op het dieet letten, nog meer medicijnen. Tussen de half en een miljoen patiënten krijgen er mogelijk mee te maken. Het zijn mensen met hart- en vaatziekten (1,6 miljoen in 2017 volgens gezondheidsinstituut Nivel) die nog geen 70 jaar oud zijn.

Belachelijk, vinden diverse verontruste huisartsen. Het aantal infarcten dat je voorkomt, staat niet in verhouding tot de nadelen, zoals meer bijwerkingen door de statines. Ze wijzen er ook op dat het wel heel toevallig is dat farmaceuten net veel duurdere cholesterolremmers op de markt hebben gebracht. Ook saillant: de twee cardiologen in de commissie die de nieuwe richtlijn vaststelde, ontvingen de afgelopen jaren duizenden euro’s van geneesmiddelenfabrikant Amgen, die een van de nieuwe remmers maakt.

Wat is er precies aan de hand? De gewraakte richtlijn waar het om draait is de herziende zogenoemde multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (CVRM). Hierin staat welke behandelprotocollen huisartsen, cardiologen en internisten kunnen volgen bij patiënten met hart- en vaatziekten en bij mensen die daar een grotere kans op hebben. Bijvoorbeeld door een hoge bloeddruk of, zoals we zagen, een verhoogd LDL-cholesterol.

Dit ‘slechte’ LDL-cholesterol mag in het bloed van hart- en vaatpatiënten die bijvoorbeeld eerder een beroerte of hartaanval hebben gehad − nog maar 1,8 millimol per liter zijn, volgens de nieuwe leidraad. Dat streefgetal hanteren cardiologen al langer, maar huisartsen niet. In hun richtlijnen was de ‘gezonde’ grenswaarde een stuk hoger, 2,5.

Dat verschil is verwarrend, voor zowel arts als patiënt, vonden de vakverenigingen van huisartsen, cardiologen en internisten. Het was een van de redenen dat ze in de nieuwe, gezamenlijke afspraken de ideale LDL-waarden gelijk wilden trekken, voor alle medische behandelaars.

Huisarts Hans van der Linde is sceptisch over de nieuwe grenswaarde van 1,8. ‘De enigen die daar baat bij hebben zijn de medicijnfabrikanten’, fulmineert hij aan de telefoon. De huisarts uit Capelle aan den IJssel ageert al jaren tegen de farmaceutische industrie en laat ook dit keer van zich horen, via een mail aan duizenden artsen die ook bij de Volkskrant terechtkwam.

Van der Linde doelt op de krachtige maar dure cholesterolverlagers die pas sinds een paar jaar op de markt zijn, de zogeheten PCSK9-remmers. Deze medicijnen − waarvan de langetermijneffecten nog onbekend zijn − vormen een mogelijk lucratief alternatief voor de statines. Die geven namelijk geregeld bijwerkingen, zoals spierpijn. PCSK9-remmers kosten rond de 6.000 euro per jaar per patiënt, tegen zo’n 100 euro voor statines en vergelijkbare patentvrije medicijnen.

De nieuwe CVRM-richtlijn is niet verrassend, vindt Van der Linde, want ‘zeven van de twaalf commissieleden hebben banden met farmaceutische bedrijven’.

Op sociale media zijn meer mensen Van der Lindes mening toegedaan. ‘Je moet wel heel naïef zijn om hier niet de invloed van de big farma te herkennen’, schrijft bijvoorbeeld Patrick Albert, huisarts in Reuver, op Twitter. Hoeveel huisartsen deze zorg precies delen, is onduidelijk. Huisartsenvereniging NHG krijgt ‘misschien twee of drie’ verontruste telefoontjes per dag van leden, zegt woordvoerder Jako Burgers.

Wie de richtlijn goed leest, zegt hoogleraar klinische epidemiologie en commissievoorzitter Arno Hoes (UMC Utrecht), ziet dat de nieuwe cholesterolremmers alleen in uitzonderlijke gevallen voorgeschreven mogen worden. ‘Het is onzin dat een patiënt met bijwerkingen door statines zomaar kan overstappen op PCSK9-remmers. Vooral patiënten met een extreem risico op hart- en vaataandoeningen komen hiervoor in aanmerking. Dan moet je bijvoorbeeld denken aan mensen met een specifieke genetische aanleg voor zeer hoog cholesterol.’ Bovendien heeft Zorginstituut Nederland zeer strenge vergoedingscriteria ingesteld, voegt hij toe. ‘De richtlijn is nu zelfs strenger dan de Europese leidraad die veel cardiologen, internisten en neurologen al hanteerden.’

Dat kan wel zo zijn, maar 1,8 is nog steeds lager dan onze oude streefwaarde van 2,5, zeggen de huisartsen. ‘We keken altijd al wat vermoeid naar de strenge LDL-regels van de cardiologen’, verzucht de Rhenense huisarts Vivien Vleesch Dubois bijvoorbeeld. ‘Nu moeten wij daar ook in mee en moeten alle patiënten wel aan de statines, zo voelt het.’

Verwaarloosbaar

De gezondheidswinst door die verlaging is sowieso ‘verwaarloosbaar’, meent de kritische huisarts Hans van der Linde, terwijl het aantal klachten over bijwerkingen van statines alleen maar verder zal toenemen. ‘Wetenschappelijk bewijs voor deze aanpassing ontbreekt, dat staat letterlijk in de richtlijn!’, licht hij telefonisch toe. Van der Linde deelt daarmee de kritiek van consumentenprogramma Radar, dat onlangs twee uitzendingen wijdde aan het nut en de bijwerkingen van cholesterolverlagers.

Inderdaad staat op pagina 246 van de richtlijn dat er nooit rechtstreeks vergelijkend onderzoek is gedaan naar de effecten van verschillende LDL-waarden op het voorkomen van hart- en vaatziektes. Zo’n vergelijkend onderzoek geldt als de ‘gouden’ onderzoeksstandaard in de medische wetenschap.

Dat is niet onoverkomelijk, benadrukt huisarts Karen Konings, die als commissielid namens het NHG meeschreef aan de nieuwe leidraad. Meerdere studies laten op een indirecte manier zien dat lage LDL-waarden een beschermend effect hebben, legt ze uit. Zo laat een aantal studies zien dat een intensievere behandeling, met meer cholesterolverlagers, tot minder hart- en vaatincidenten zoals beroerten leidt dan een normale behandeling. ‘Dat noemen we redelijk bewijs, en lichten we ook uitgebreid toe.’

Op basis van deze indirecte aanwijzingen berekent de commissie dat een LDL-waarde van 1,8 tot 13 procent minder hartaanvallen en beroertes leidt dan wanneer de streefwaarde 2,5 is. Tot minder doden leidt het vreemd genoeg niet, bleek uit een literatuuranalyse. Konings: ‘De meeste mensen overleven zulke gebeurtenissen gelukkig. Hun kwaliteit van leven gaat dan vaak wel achteruit natuurlijk.’ Meer medicatie betekent ook meer bijwerkingen, geeft Konings toe. ‘Stramheid van spieren komt voor bij ongeveer een op de zeven statinegebruikers.’

Gecombineerd houdt dit in, rekent Konings voor, dat je 100 patiënten moet behandelen om bij vier personen een niet-dodelijke hartaanval of beroerte te voorkomen, terwijl zo’n veertien mensen last krijgen van bijwerkingen als spierpijn of een gevoel van malaise. ‘Dat weegt tegen elkaar op, vonden we als commissie. De richtlijn geeft ook advies over het beleid bij dit soort lichte bijwerkingen.’

Sowieso geeft de nieuwe richtlijn meer ruimte voor maatwerk dan voorheen, zeggen Konings, Martens, Hoes, de NVVC en NHG in koor. Leefstijlverandering staat in alle gevallen voorop, al dan niet in combinatie met cholesterolverlagende medicijnen. Het is dan ook niet de bedoeling dat zorgverzekeraars huisartsen aan die 1,8 gaan houden, benadrukt NHG-woordvoerder Burgers. ‘Daar zal het NHG bovenop zitten.’

Uitzonderingen

De NVVC licht de uitzonderingsvoorwaarden verder toe: ‘In individuele gevallen kan er gemotiveerd van de richtlijn worden afgeweken, dat geldt ook voor de streefwaarden. De behandeling mag niet ten koste gaan van kwaliteit van leven en dient altijd in goed overleg met de patiënt te worden besproken.’ Als iemand te veel last van bijwerkingen heeft, kan bijvoorbeeld de dosis worden aangepast.

Daarnaast is er een nieuwe uitzondering voor 70-plussers, die de meerderheid van de ‘getroffen’ patiëntengroep vormen. Voor hen geldt 2,6 als streefwaarde en wordt aangeraden om terughoudend te zijn met cholesterolverlagers. Op hun leeftijd hebben die geen overtuigend bewezen effect, vindt de commissie. Konings: ‘Al met al gaat het gebruik van medicatie hierdoor misschien juist wel omlaag.’

Huisartsen zoals Van der Linde zijn daar sceptisch over. Zij zullen het maatwerkargument in ieder geval met beide handen aangrijpen, is de verwachting, al is onduidelijk hoeveel huisartsen hun voorbeeld volgen. Ook de Rhenense huisarts Vleesch Dubois blijft kritisch. ‘Blind op 1,8 gaan zitten staat mij tegen. Ik leg liever meer nadruk op leefstijl.’