ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
 ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΠΡΩΤΑΘΛΗΜΑ ΑΡΣΗΣ ΒΑΡΩΝ ΣΕ ΠΑΓΚΟ
2
3
 ΣΑΒΒΑΤΟ, 23 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2021
4
5
ΕΝΤΥΠΟ ΔΗΛΩΣΗΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΑΝΔΡΩΝ & ΝΕΩΝ ΑΝΔΡΩΝ
6
7
Υποβάλεται μέχρι τη Δευτέρα 6 Οκτωβρίου 2021, ηλεκτρονικά στο email: info@eaom-amea.gr
8
9
ΣΥΛΛΟΓΟΣ:
10
11
Τηλέφωνο:Fax:
12
13
Διεύθυνση:
Πόλη:
ΑΘΗΝΑΤΚ……………...
14
15
Α/ΑΕπώνυμο
(κεφαλαία)		Όνομα
(κεφαλαία)		Αριθμ.
Μητρώου		ΗΗ/ΜΜ/ΧΧ49.00kg54.00kg59.00kg65.00kg72.00kg80.00kg88.00kg97.00kg107.00kgOver 107.00kg
16
17
18
1
19
2
20
3
21
4
22
5
23
6
24
7
25
8
26
9
27
10
28
ΕΝΤΥΠΟ ΔΗΛΩΣΗΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΓΥΝΙΑΚΩΝ & ΝΕΩΝ ΓΥΝΑΙΚΩΝ
29
30
Α/ΑΕπώνυμο
(κεφαλαία)		Όνομα
(κεφαλαία)		Αριθμ.
Μητρώου		ΗΗ/ΜΜ/ΧΧ41.00kg45.00kg50.00kg55.00kg61.00kg67.00kg73.00kg79.00kg86.00kgOver 86.00kg
31
32
33
1
34
2
35
3
36
4
37
5
38
6
39
7
40
8
41
9
42
10
43
Oι δηλώσεις συμμετοχής θεωρούνται ότι αποτελούν δηλώσεις συναίνεσης για την επεξεργασία των απαραίτητων προσωπικών δεδομένων των συμμετεχόντων, τόσο από την Εθνική Αθλητική Ομοσπονδία Ατόμων με Αναπηρίες όσο και από τους συνεργαζόμενους Οργανισμούς και Φορείς. Τα σωματεία οφείλουν να προβούν στην ενημέρωση των συμμετεχόντων για την εν λόγω επεξεργασία των προσωπικών τους δεδομένων καθώς και για την λήψη της απαραίτητης συναίνεσής τους.
44
45
Υπεύθυνη Δήλωση
46
Δηλώνω υπεύθυνα ότι η παρούσα Δήλωση Συμμετοχής είναι εγκεκριμένη από τον Πρόεδρο και το Γεν. Γραμματέα του Σωματείου και ότι αποδεχόμαστε ανεπιφυλακτως τους όρους της
Γενικής & Ειδικής Προκήρυξης του πρωταθλήματος και την εφαρμογή των κανονισμών της Ε.Α.ΟΜ ΑμεΑ
47
Ο Δηλών
48
49
Ονοματεπώνυμο εκπροσώπου συλλόγου & τηλέφωνο επικοινωνίας
50
ΕΝΤΥΠΟ ΔΗΛΩΣΗΣ ΣΥΝΟΔΩΝ
51
52
Υποβάλεται μέχρι τη Δευτέρα 6 Οκτωβρίου 2021, ηλεκτρονικά στο email: info@eaom-amea.gr
53
54
55
Α/ΑΕπώνυμο
(κεφαλαία)		Όνομα
(κεφαλαία)		ΙΔΙΟΤΗΤΑ
56
1
57
2
58
3
59
4
60
5
61
6
62
7
63
8
64
9
65
10
66
Oι δηλώσεις συμμετοχής θεωρούνται ότι αποτελούν δηλώσεις συναίνεσης για την επεξεργασία των απαραίτητων προσωπικών δεδομένων των συμμετεχόντων, τόσο από την Εθνική Αθλητική Ομοσπονδία Ατόμων με Αναπηρίες όσο και από τους συνεργαζόμενους Οργανισμούς και Φορείς. Τα σωματεία οφείλουν να προβούν στην ενημέρωση των συμμετεχόντων για την εν λόγω επεξεργασία των προσωπικών τους δεδομένων καθώς και για την λήψη της απαραίτητης συναίνεσής τους.
67
68
Υπεύθυνη Δήλωση
69
Δηλώνω υπεύθυνα ότι η παρούσα Δήλωση Συμμετοχής είναι εγκεκριμένη από τον Πρόεδρο και το Γεν. Γραμματέα του Σωματείου και ότι αποδεχόμαστε ανεπιφυλακτως τους όρους της
Γενικής & Ειδικής Προκήρυξης του πρωταθλήματος και την εφαρμογή των κανονισμών της Ε.Α.ΟΜ ΑμεΑ
70
Ο Δηλών
71
72
Ονοματεπώνυμο εκπροσώπου συλλόγου & τηλέφωνο επικοινωνίας
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100